Endometrioza

Jest chorobą o wielu twarzach, nawet o tej bezobjawowej, ale najczęściej kojarzącą się z bólem i bezsilnością. Oznacza obecność ognisk komórek błony śluzowej macicy poza jamą macicy, czyli głównie w obrębie miednicy mniejszej. Nie do końca wiadomo, jaka jest przyczyna tej choroby, a szereg teorii próbujących wyjaśnić jej fenomen nie tłumaczy wszystkich jej aspektów. Podstawowym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie ognisk endometriozy.

Główną cechą endometriozy jest fakt, że objawy najczęściej nie odpowiadają stopniowi zaawansowania (zaawansowane stadia mogą być bezobjawowe, a początkowe mogą być bardzo dokuczliwe). Dolegliwości można podzielić na dwie główne grupy. Jedna to cała grupa objawów związanych z bólem (m.in. bolesne miesiączki, bolesne współżycie, a nawet bolesna defekacja). Druga jest związana z niepłodnością.

Przyczyną opisywanych dolegliwości jest aktywność ognisk endometrialnych. Są to komórki endometrium, a więc zachowują się tak jak komórki błony śluzowej macicy zgodnie z cyklem płciowym, czyli dzielą się i rosną, a następnie złuszczają, krwawiąc. W jamie macicy taka aktywność kończy się krwawieniem miesięcznym. W jamie otrzewnowej powoduje to zrosty i związane z tym dolegliwości bólowe spowodowane ograniczoną ruchomością narządu rodnego. Jeśli ognisko endometrialne jest umiejscowione na jajniku tworzy się specyficzna torbiel nazywana popularnie czekoladową ze względu na charakter jej zawartości.

Torbiele czekoladowe uszkadzają jajniki na dwa sposoby. Po pierwsze samą swą obecnością niszczą ich zrąb. Po drugie endometrioza zmienia środowisko biochemiczne w miednicy mniejszej w sposób ograniczający jakość komórki jajowej i szanse na jej zapłodnienie. Sprawia to, że endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności.

Nie ma przyczynowego leczenia endometriozy. Aktualny stan wiedzy medycznej pozwala jedynie na operacyjne (najlepiej laparoskopowe) usuwanie jej objawów (ognisk endometriozy, torbieli czekoladowych). Leczenie farmakologiczne jest mocno ograniczone skutecznością preparatu i objawami niepożądanymi. Polega na wyłączeniu aktywności hormonalnej odpowiadającej za przebieg cyklu płciowego. W uproszczeniu objawy niepożądane zależą od poziomu układu przysadka-podwzgórze-jajnik (analogi GnRH, antykoncepcja), na które działamy (im wyższy poziom, tym większe dolegliwości do objawów paramenopauzalnych włącznie). Najlepiej tolerowane jest stosowanie antykoncepcji, a z nich najlepiej jest udokumentowane działanie tej opartej na dienogeście. Należy pamiętać, że dotychczasowe leczenie farmakologiczne jedynie ogranicza postęp choroby i zmniejsza dolegliwości bólowe (tj. zmniejszy bolesność miesiączek, ale nie zlikwiduje torbieli endometrialnej).

Antykoncepcja, choć wygodna, nie ma zastosowania w leczeniu niepłodności. Strategie leczenia niepłodności związanej z endometriozą są bardziej skomplikowane. Pod uwagę bierze się m.in. wiek pacjentki, dotychczasowe leczenie niepłodności i stan zaawansowania endometriozy, ale również rezerwę jajnikową (pomiar AMH). Ogólna zasada zakłada, że w stopniu zaawansowania III i IV wg ASRM za podstawowe leczenie uznaje się leczenie operacyjne. W uproszczeniu torbiel endometrialna >3cm automatycznie kwalifikuje do III stopnia zaawansowania wg ASRM. W niektórych sytuacjach rozwiązaniem jest in vitro, często jako dalszy etap.

Diagnostyka operacyjna jest złotym standardem rozpoznania endometriozy i jako jedyna pozwala na pełną ocenę jej zaawansowania, a także usunięcie jej ognisk i powikłań (zrosty, torbiele). Pozostałe metody są pośrednie i wymagają pewnego doświadczenia i zrozumienia ich działania. Z tych metod najbardziej przydatną jest ultrasonografia, która we wprawnych rękach nie tylko ujawni torbiele jajników, ale także m.in. obszary podejrzane o zrosty. Diagnostyka biochemiczna opiera się w zasadzie na ocenie markera nowotworowego Ca-125, ale interpretacja wymaga wykluczenia guzów jajnika. W praktyce łączy się wszystkie te metody, np. wykorzystując ultrasonografię do kwalifikacji do operacji, a markery nowotworowe do oceny potencjalnej złośliwości zmiany na jajniku.

Endometrioza jest skomplikowanym problemem interdyscyplinarnym, nie tylko ginekologicznym. W postaciach zaawansowanych może dotykać układu moczowego (endometrioza pęcherza moczowego) i pokarmowego (wszczepy endometriozy w na jelicie, endometrioza rectowaginalna). Leczenie objawów endometriozy zależy od oczekiwań pacjentki. Inna terapia jest w niepłodności, inna kiedy są bolesne miesiączki, a jeszcze inna przy bolesnym współżyciu. Bez względu na wszystko, pacjentka dotknięta tą chorobą, musi pogodzić się z faktem, że będzie się z nią zmagać przez większą część swojego życia. Na szczęście pacjentki objęte specjalistyczną opieką funkcjonują w pełni normalnie, mają dzieci, a współżycie kojarzy im się z przyjemnością.

Ten tekst jest tylko próbą przybliżenia problemu endometriozy, a więc ma pewne uproszczenia. Ostateczna strategia postępowania zależy od wielu czynników medycznych i oczekiwań pacjentki, które należy omówić ze swoim lekarzem prowadzącym.

Lek. Marian Lech Malinowski, specjalista położnictwa i ginekologii

Leave a reply